История болезни хронический гастрит у детей

Статистика

История болезни по педиатрии: хронический гастродуоденит, стадия обострения

Паспортные данные.

ФИО: xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx.
Пол: мужской
Возраст: 12 лет
День/месяц/год рождения: xx/xx/1988 года;
Дата поступления в клинику: 26.03.2001
Направлен Парфинской ЦРБ.
Сведения о родителях:
мать: Галина Ивановна, госналогинспекция, старший инспектор;
отец: Василий Кузьмич, фанерный комбинат, слесарь.
Посещает среднюю школу, класс 7 «б» .
Домашний адрес: п. Xxxxxx, ул. Xxxxxxxxxxxxxxx, д. x. кв. xx.
Дом. тел.: x-xx-xx
Клинический диагноз:
основное заболевание: хронический гастродуоденит, стадия обострения.
сопутствующие заболевания: нет.

Жалобы при поступлении.

Обратился с жалобами на режущие боли в животе (в эпигастральной области), возникающие через 30 мин после приема пищи, изжогу, отрыжку, тошноту. На протяжении последних 6 месяцев данные симптомы появляются 1-2 раза в неделю.

Жалобы на момент курации.

Больного беспокоят головокружения, режущие боли в эпигастральной области, возникающие через 30 мин после еды, изжога, отрыжка, тошнота. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное.

Жалоб со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, моче-половой, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата не отмечает.

Анамнез жизни.

На основании выписки из истории болезни:

    Антенатальный период:
    Особенности течения беременности:
    — токсикоз II половины беременности (отеки на ногах, тошнота, АД 140/90 mm Hg на обеих руках, белок в моче);
    — инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила;
    — питание удовлетворительное;
    — работа без вредностей;
    — роды III, срочные (в 38 недель) в ягодичном пердлежании, самостоятельные, стремительные.

Характеристика новорожденного:
— вес при рождении 2550 гр;
— рост: 50 см,
— закричал сразу.

Вскармливание:
— грудное до 6 месяц;
— с 5 месяцев введен прикорм;
— аллергических реакций при введении прикорма не было.

Показатели развития ребенка:
— впервые сел в 6 месяцев;
— начал ходить в 11 месяцев;
— первая речь в 1 год и 1 мес;
— посещал ясли и детский сад;
— с 6 лет читает;
— пошел в школу с 7 лет, осваивает школьную программу, успеваемость удовлетворительная, учиться легко.

Перенесённые заболевания:
— в 2 года острый бронхит, конъюнктивит, краснуха, ангина;
— в 4 года ОРВИ, острый ларингит; аллергия на цитрусовые, ампициллин, проявляющаяся кожными высыпаниями;
— с 8 лет гастрит, обострения 1 раз в квартал
— в 10 лет лакунарная ангина, ВСД по гипотоническому типу.

Профилактические прививки:
— БЦЖ в роддоме;
— против полиомиелита в 3 мес, в 2 года, в 6 лет;
— АКДС в 3 мес.

Семейный анамнез:
— матери 48 года — хронический холецистит, хронический гастрит, хронический пиелонефрит;
— отец 50 года — хронический гастрит.
— брат 17 лет — здоров.

Бытовые условия и уход:
— семья состоит из 4-х членов, из них: 2-е — взрослые, 2-е — дети;
— материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной 3-х комнатной квартире;
— ребёнок обслуживает себя самостоятельно;
— прогулки регулярно;
— сон: глубокий, продолжительность в среднем 8,5 часов;
— питается регулярно;
— курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими и психотропными веществами отрицает.

  • Эпидемиологический анамнез:
    — контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, отрицает.
  • Анамнез болезни.

    С 8 лет стали беспокоить боли в животе (преимущественно в эпигастральной области), возникающие через 30 мин после приема пищи, изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм. Был поставлен диагноз гастрит. После проведенного лечения (не помнит) симптомы исчезли. В дальнейшем обострения возникали примерно раз в квартал. Не лечился.
    На протяжении последних 6 месяцев симптомы стали появляться 1 — 2 раза в неделю.

    Объективное исследование.

    Показатели физического развития.

    Общий осмотр больного.

    Общее состояние удовлетворительное.
    Температура 36,6 о С.
    Сознание ясное.
    Поведение активное.
    Конституциональный тип — нормостенический.

    Кожные покровы розовые. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Пальцы правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости ногтевых пластинок не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
    Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

    При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

    Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

    Опорно-двигательный аппарат.

    Мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены.
    Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
    Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы правильная. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
    Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
    Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

    Система органов дыхания.

    Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос не изменен. Носового кровотечения не выявлено.
    Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
    Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
    Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное.
    Частота дыхания 20 в минуту.
    Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
    Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
    При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

    Топографическая перкуссия легких.

    Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
    Дыхание везикулярноеое. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

    Сердечно-сосудистая система.

    Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 90 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
    Артериальное давление 105/70 мм Hg.

    Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный.
    Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

    Перкуссия сердца.
    Границы относительной тупости сердца.
    Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
    Левая — в V-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
    Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
    Поперечный размер относительной тупости сердца — 12 см.
    Конфигурация сердца нормальная.
    Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
    Границы абсолютной тупости сердца.
    Правая граница по левому краю грудины.
    Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
    Верхняя граница на IV ребре.

    Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.

    Система органов желудочно-кишечного тракта.

    Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
    Ротовая полость санирована.
    Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
    Запаха изо рта не наблюдается.

    Исследование живота:
    Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

    Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) положительный. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

    Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

    Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и в области пупка. Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1,5 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

    Читать еще:  Хронический гастрит с пониженной кислотностью лечение

    При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника.

    Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

    Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.

    Исследование печени и желчного пузыря:
    При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги.
    При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

    Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.

    История болезни хронический гастрит у детей

    Диагноз основного заболевания:

    Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

    Сопутствующие заболевания:

    Открытое овальное окно

    I. Паспортная часть

    ФИО – —.

    Пол – мужской

    Возраст10 лет(20.11.2000)

    Постоянное место жительства – г. Москва

    Учебное заведение — школа, 5 «а» класс

    Дата поступления – 08.09.2011

    Дата курации – 20.09.2011

    II. Жалобы

    На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.

    III. История настоящего заболевания

    (Аnamnesis morbi)

    С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.

    IV. История жизни

    (Аnamnesis vitae)

    Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.

    Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.

    Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий.
    Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев.
    Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 7-ми месяцев. К году — 8 зубов. Первые слова — с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4».

    Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

    Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.

    Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
    3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
    1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
    3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
    4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
    6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
    12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
    18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
    20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
    6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
    7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

    Последняя реакция Манту со слов родителей — отрицательная.

    V.Настоящее состояние (Status praesens)

    Общий осмотр

    Рост 144 см. Рост выше среднего
    Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям

    Развитие гармоничное, выше среднего.

    Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

    Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 О С.

    Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

    Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

    Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.

    Система органов дыхания

    Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

    Верхняя граница легких:

    высота стояния верхушек спереди

    на 2,5 см выше ключицы

    на 2,5 см выше ключицы

    высота стояния верхушек сзади

    на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

    на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

    Нижняя граница легких:

    по окологрудинной линии

    по среднеключичной линии

    по передней подмышечной линии

    по средней подмышечной линии

    по задней подмышечной линии

    по лопаточной линии

    по околопозвоночной линии

    XI грудного позвонка

    XI грудного позвонка

    Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

    Сердечно-сосудистая система

    Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см 2 . Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

    Границы относительной тупости сердца.

    Кнаружи от правого края грудины

    Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены.

    Ритм правильный, число сердечных сокращений – 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Выслушивается короткий мягкий систолический шум на верхушке. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях — 112/62 мм рт.ст.

    Пищеварительная система

    Аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Стул 1 раз в день, умеренного количества, оформленный, коричневый. При осмотре: язык влажный, с бело-желтым нежным налетом. Зубы молочные. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за болезненности в эпигастральной и околопупочной области. На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 мин.

    Печень и желчный пузырь

    Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 7 см, по передней срединной линии — 6 см, по левой реберной дуге — 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом — отрицательны.

    Селезенка

    Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер селезенки — 3 см. Селезенка не пальпируется.

    Поджелудочная железа

    Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

    Мочевыделительная система

    Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется

    Нервно-психическое состояние и органы чувств

    Сознание ясное, поведение адекватное. Пациент спокоен, общителен. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.

    Эндокринная система

    Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена

    План обследования

    1. RW, маркеры гепатитов В и С

    Читать еще:  Атрофический гастрит приговор или нет

    2. Общий анализ крови

    3. Биохимический анализ крови

    4. Общий анализ мочи

    5. Копрограмма, кал на яйца глистов и простейшие+скрытая кровь

    6. Соскоб на энтеробиоз

    7. УЗИ брюшной полости

    8. ЭГДС (показания обсудить в процессе наблюдения, динамики обследования) +биопсия

    9. Консультации врачей ЛФК, ФТО, гастроэнтеролога, диетолога.

    10.Анализ мочи на уроамилазу

    Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

    1)Общий анализ крови

    История болезни по педиатрии. Диагноз: Хронический эрозивный гастродуоденит в стадии обострения.

    Диагноз: Хронический эрозивный гастродуоденит в стадии обострения.

    Жалобы при поступлении: Жалобы на периодические боли ноющего характера в мезогастрии, возникавшие чаще после еды, в основном утром после первого завтрака, в другое время суток боли появлялись крайне редко. Боли самостоятельно проходили в течении 15-20 минут. Других жалоб на момент поступления не предъявляла.

    Жалобы на момент курации: Больная предъявляет жалобы на сохраняющуюся боль в области мезогастрия, менее интенсивного характера, возникающую значительно реже, чем при поступлении.

    ANAMNESIS MORBI

    Считает себя больной в течении последних двух лет, связывая своё заболевание с перенесённой в июне 1998 года дизентерией, через несколько месяцев после которой внезапно возникла периодическая боль ноющего, мало интенсивного характера, появляющаяся в утренние часы после первого завтрака в правой и левой подвздошной области и чуть выше пупка. Болевые ощущения проходили самостоятельно, без применения лекарственных средств, через 15-20 минут и не появлялись более в течении суток после употребления пищи в обед и ужин. Боли наблюдались каждое утро в течении 1 месяца, затем постепенно приняли более редкий характер до 2-3 раз в неделю и через 2 месяца от момента начала заболевания самостоятельно исчезли в начале ноября 1998 года. Так как боли были непродолжительными, возникали лишь по утрам и прошли самостоятельно через несколько месяцев, а также отсутствовали какие-либо другие симптомы, родители девочки не обращались за медицинской помощью.

    Весной вновь наблюдалось обострение с выше описанным болевым симптомом. При обследовании в апреле месяце 1999г. в кале обнаружены лямблии. Амбулаторно пролечена трихополом. Со слов, после лечения контрольные анализы на предмет наличия лямблий отрицательные.

    Последнее обострение началось в начале сентября этого года. Вновь появилось ощущение боли утром после принятия пищи через 10 — 15 минут, продолжительность её не изменилась, но боль стала более интенсивной. Каких-либо других симптомов не было. Во время осеньне-весенних обострений, со слов девочки, сохранялся хороший аппетит, стул наблюдался 1 раз в сутки в утренние часы обычной окраски и консистенции. Наличие тошноты и рвоты на протяжении всего заболевания ребёнок отрицает. Родители девочки обратились за медицинской помощью к участковому терапевту, который направил ребёнка на госпитализацию в ДКБ № 1 с целью глубокого обследования и последующего лечения.

    ANAMNESIS VITAE

    Во время настоящей беременности мать находилась на работе в пионерском лагере « Орлёнок «. Настоящая беременность первая, желанная, планированная. Во время беременности мама ничем не болела, течение беременности физиологическое. Питание матери во время беременности было полноценное.

    Роды срочные первые, в переднем виде затылочного предлежания. Роды протекали без патологии. Ребёнок закричал сразу, при рождении имел массу 3.200 г., длину тела 51 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Ребёнка приложили к груди матери через 12 часов, наблюдались активные сосательные движения.

    В период новорожденности наблюдалась физиологическая желтуха , которая исчезла на 7-ой день. Остаток пупочного кольца отпал на третьи сутки, пупочная ранка зажила без осложнений. У матери лактация была достаточная, воспаления грудных желёз не было. Из родильного дома маму с ребёнком выписали на 5-е сутки. При выписке ребёнок имел массу 3.100 г.

    На грудном вскармливании находился до 1-го года 2-х месяцев. Все прикормы вводились вовремя, предпочтение отдавалось овощному пюре, фруктовым сокам. Коррекция питания ребёнка проводилась с учётом всех требований. Со слов мамы аппетит у ребёнка был хороший, питание было рациональным и сбалансированным по количеству белков, жиров, углеводов.

    Психомоторное и физическое развитие ребёнка на первом году жизни соответствовало возрасту. Держать голову девочка стала в 1,5 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять в 8 месяцев, а ходить в 9 месяцев. К году запас слов составлял 9.

    Умственное и физическое развитие после года жизни соответствовало возрасту. К году у ребёнка насчитывалось 8 зубов.

    Умственное и физическое развитие девочки после года соответствовало возрасту. Туберкулиновые пробы со слов отрицательны. По данным календарь прививок был сохранён.

    Наследственный анамнез: у дедушки по линии матери язвенная болезнь в анамнезе. Состояние здоровья других детей в семье родственников со слов пациента не страдает.

    Аллергологический анамнез не отягощён.

    Эпидемиологический анамнез: Рыбу семейства карповых , сырую воду в пищу не употребляет.

    Социально-бытовой анамнез. Взаимоотношения родителей с ребёнком хорошие, добрые. Основным воспитателем ребёнка является мать. Мама с девочкой проживают в отдельной благоустроенной квартире, девочка имеет отдельную комнату. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Режим жизни правильный. Засыпает быстро, сон глубокий. На лицо общественная и учебная нагрузка в школе: девочка занимается в средней школе, в музыкальной школе и в танцевальной, но девочка утверждает, что легко справляется с возложенной на неё нагрузкой, выполняя все учебные обязанности с интересом и желанием, отрицая наличие утомления от учебной деятельности как в средней школе, так и в музыкальной и танцевальной. Вместе с тем, отмечает наличие периодической головной боли в вечернее время, что мама ребёнка никак не связывает с повышенной учебной нагрузкой. Девочка легко находит общий язык со своими сверстниками, коммуникабельна. Адекватно воспринимает критику старших, но расстраивается из-за плохих отметок, что связано с повышенными требованиями к успеваемости со стороны родителей. Отец девочки (врач по образованию )не проживает с семьёй по причине развода, часто встречается с ребёнком, проявляя большой интерес к её воспитанию, имеет большое влияние на неё. Раздельное проживание родителей воспринимается ребёнком как данность, девочка сама охотно рассказывает о взаимоотношениях с обоими родителями, которые, со слов, одинаково доверительные и тёплые как с отцом, так и с мамой, конфликты почти не возникают.

    Факторы риска в развитии ребёнка:

    1)Паразитарная инвазия, в данном случае лямблиоз.

    2) Перенесённая дизентерия.

    4)Чрезмерные физические нагрузки.

    ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

    Общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Сознание полное, выражение лица спокойное, кожные покровы физиологической окраски. Глаза широко раскрыты, блестящие. Зрачки одинаковые, реакция на свет живая, содружественная. Поведение ребёнка при осмотре спокойное. Телосложение ребёнка правильное. Генетические стигмы отсутствуют.

    История болезни ребенка с гастритом

    Страницы работы

    Фрагмент текста работы

    Министерство здравоохранения Республики Беларусь

    «Гомельский государственный медицинский университет»

    Заведующий кафедрой к.м.н., доцент

    Клинический диагноз: Хронический поверхностный гастродуоденит, период обострения.

    Куратор: студентака 5 курса, 7 группы

    Преподаватель: асс. каф.

    3. Возраст: 12 лет,

    4. Адрес: г. Гомель, ул.1-я , д.60,

    5. Детское учреждение, которое посещает ребенок: школа № 15 , 7 «А» класс

    6. Ф.И.О., профессия, должность и место работы родителей: мама- , «»-уборщица; папа- , Мясокомбинат-рабочий.

    7. Дата поступления в стационар: .

    8. Кем направлен: поликлиника №3

    9. Диагноз направившего учреждения: Хронический гастродуоденит, период неполной ремиссии.

    10. Диагноз при поступлении: Хронический гастродуоденит, период неполной ремиссии.

    11. Клинический диагноз: Хронический поверхностный гастродуоденит, период обострения

    12. Исход заболевания: улучшение.

    Боли в эпигастральной области ноющего непостоянного характера возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, тошнота, отрыжка кислым, изжога, снижение аппетита, головные боли, общее недомогание.

    ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

    В 2006 г. лежала в обл. больнице, где был выставлен диагноз хр. гастродуоденит. В 2007г. лечилась в ОДКБ, с обострением хр. гастродуоденита. Обострение началось около месяца назад. Появились несильные ноющие непостоянные боли в области эпигастрия, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи; изжога. Боли со временем усиливались. Появились головные боли. Больная предполагает, что данное обострение было вызвано неправильным питанием (нерегулярное, предпочтение жареному, соленому, копченому). Дома принимала альмагель симптоматически. После обращения в поликлинику по месту жительства, была отправлена в детскую больницу для госпитализации.

    Психомоторное развитие соответствует возрасту. Профилактические прививки по календарю, реакции не было. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветряная оспа. Проживает вместе с родителями в квартире. Есть сестра 15 лет. Питание полноценное, нерегулярное. Учится в школе в 7 классе.

    Вредные привычки отрицает.

    Аллерго анамнез не отягощен.

    Наследственный анамнез отягощен: у бабушки по линии матери СД, у отца ЯБЖ.

    Родословная Кристины Сергеевны, 12 лет

    Заключение по анамнезам заболевания и жизни:

    Предположительно поражена пищеварительная система, заболевание носит хронический характер, данное обострение связано с нерегулярным питанием и погрешностями в диете.

    Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Контактна. Выражение лица спокойное.

    Телосложение правильное, физическое развитие среднее гармоничное. Антропометрические данные: рост 168 см., вес 47500 г. Нормостенический тип конституции.

    Кожные покровы и видимые слизистые

    Обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизисты бледно-розового цвета.

    Подкожно-жировой слой развит умеренно. Толщина жировой складки на плече 0,8 см, под лопаткой 0,9 см, на животе 1 см, распределено равномерно, тургор достаточный, отеков нет.

    Читать еще:  Можно ли вылечить поверхностный гастрит

    Периферические лимфотические узлы не увеличены, пальпация их безболезненна.

    Степень развития мышц — средняя. Тонус сохранен, сила мышц достаточная. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна.

    Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей, позвоночника не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и поколачивании. Количество зубов-28. Свод стопы сформирован. Суставы обычной конфигурации. Движение суставов в полном объеме.

    Носовые ходы свободные, отделяемого из носа нет. Голос чистый, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=16 в минуту. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Межреберные промежутки не западают. Эпигастральный угол=90 градусов.

    Грудная клетка обычной формы.

    Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

    Диагноз: Хронический эрозивный гастродуоденит в стадии обострения.

    Жалобы при поступлении: Жалобы на периодические боли ноющего характера в мезогастрии, возникавшие чаще после еды, в основном утром после первого завтрака, в другое время суток боли появлялись крайне редко. Боли самостоятельно проходили в течении 15-20 минут. Других жалоб на момент поступления не предъявляла.

    Жалобы на момент курации: Больная предъявляет жалобы на сохраняющуюся боль в области мезогастрия, менее интенсивного характера, возникающую значительно реже, чем при поступлении.

    ANAMNESIS MORBI

    Считает себя больной в течении последних двух лет, связывая своё заболевание с перенесённой в июне 1998 года дизентерией, через несколько месяцев после которой внезапно возникла периодическая боль ноющего, мало интенсивного характера, появляющаяся в утренние часы после первого завтрака в правой и левой подвздошной области и чуть выше пупка. Болевые ощущения проходили самостоятельно, без применения лекарственных средств, через 15-20 минут и не появлялись более в течении суток после употребления пищи в обед и ужин. Боли наблюдались каждое утро в течении 1 месяца, затем постепенно приняли более редкий характер до 2-3 раз в неделю и через 2 месяца от момента начала заболевания самостоятельно исчезли в начале ноября 1998 года. Так как боли были непродолжительными, возникали лишь по утрам и прошли самостоятельно через несколько месяцев, а также отсутствовали какие-либо другие симптомы, родители девочки не обращались за медицинской помощью.

    Весной вновь наблюдалось обострение с выше описанным болевым симптомом. При обследовании в апреле месяце 1999г. в кале обнаружены лямблии. Амбулаторно пролечена трихополом. Со слов, после лечения контрольные анализы на предмет наличия лямблий отрицательные.

    Последнее обострение началось в начале сентября этого года. Вновь появилось ощущение боли утром после принятия пищи через 10 — 15 минут, продолжительность её не изменилась, но боль стала более интенсивной. Каких-либо других симптомов не было. Во время осеньне-весенних обострений, со слов девочки, сохранялся хороший аппетит, стул наблюдался 1 раз в сутки в утренние часы обычной окраски и консистенции. Наличие тошноты и рвоты на протяжении всего заболевания ребёнок отрицает. Родители девочки обратились за медицинской помощью к участковому терапевту, который направил ребёнка на госпитализацию в ДКБ № 1 с целью глубокого обследования и последующего лечения.

    ANAMNESIS VITAE

    Во время настоящей беременности мать находилась на работе в пионерском лагере « Орлёнок «. Настоящая беременность первая, желанная, планированная. Во время беременности мама ничем не болела, течение беременности физиологическое. Питание матери во время беременности было полноценное.

    Роды срочные первые, в переднем виде затылочного предлежания. Роды протекали без патологии. Ребёнок закричал сразу, при рождении имел массу 3.200 г., длину тела 51 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Ребёнка приложили к груди матери через 12 часов, наблюдались активные сосательные движения.

    В период новорожденности наблюдалась физиологическая желтуха , которая исчезла на 7-ой день. Остаток пупочного кольца отпал на третьи сутки, пупочная ранка зажила без осложнений. У матери лактация была достаточная, воспаления грудных желёз не было. Из родильного дома маму с ребёнком выписали на 5-е сутки. При выписке ребёнок имел массу 3.100 г.

    На грудном вскармливании находился до 1-го года 2-х месяцев. Все прикормы вводились вовремя, предпочтение отдавалось овощному пюре, фруктовым сокам. Коррекция питания ребёнка проводилась с учётом всех требований. Со слов мамы аппетит у ребёнка был хороший, питание было рациональным и сбалансированным по количеству белков, жиров, углеводов.

    Психомоторное и физическое развитие ребёнка на первом году жизни соответствовало возрасту. Держать голову девочка стала в 1,5 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять в 8 месяцев, а ходить в 9 месяцев. К году запас слов составлял 9.

    Умственное и физическое развитие после года жизни соответствовало возрасту. К году у ребёнка насчитывалось 8 зубов.

    Умственное и физическое развитие девочки после года соответствовало возрасту. Туберкулиновые пробы со слов отрицательны. По данным календарь прививок был сохранён.

    Наследственный анамнез: у дедушки по линии матери язвенная болезнь в анамнезе. Состояние здоровья других детей в семье родственников со слов пациента не страдает.

    Аллергологический анамнез не отягощён.

    Эпидемиологический анамнез: Рыбу семейства карповых , сырую воду в пищу не употребляет.

    Социально-бытовой анамнез. Взаимоотношения родителей с ребёнком хорошие, добрые. Основным воспитателем ребёнка является мать. Мама с девочкой проживают в отдельной благоустроенной квартире, девочка имеет отдельную комнату. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Режим жизни правильный. Засыпает быстро, сон глубокий. На лицо общественная и учебная нагрузка в школе: девочка занимается в средней школе, в музыкальной школе и в танцевальной, но девочка утверждает, что легко справляется с возложенной на неё нагрузкой, выполняя все учебные обязанности с интересом и желанием, отрицая наличие утомления от учебной деятельности как в средней школе, так и в музыкальной и танцевальной. Вместе с тем, отмечает наличие периодической головной боли в вечернее время, что мама ребёнка никак не связывает с повышенной учебной нагрузкой. Девочка легко находит общий язык со своими сверстниками, коммуникабельна. Адекватно воспринимает критику старших, но расстраивается из-за плохих отметок, что связано с повышенными требованиями к успеваемости со стороны родителей. Отец девочки (врач по образованию )не проживает с семьёй по причине развода, часто встречается с ребёнком, проявляя большой интерес к её воспитанию, имеет большое влияние на неё. Раздельное проживание родителей воспринимается ребёнком как данность, девочка сама охотно рассказывает о взаимоотношениях с обоими родителями, которые, со слов, одинаково доверительные и тёплые как с отцом, так и с мамой, конфликты почти не возникают.

    Факторы риска в развитии ребёнка:

    1)Паразитарная инвазия, в данном случае лямблиоз.

    2) Перенесённая дизентерия.

    4)Чрезмерные физические нагрузки.

    ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

    Общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Сознание полное, выражение лица спокойное, кожные покровы физиологической окраски. Глаза широко раскрыты, блестящие. Зрачки одинаковые, реакция на свет живая, содружественная. Поведение ребёнка при осмотре спокойное. Телосложение ребёнка правильное. Генетические стигмы отсутствуют.

    Гастрит и дуоденит (педиатрия)

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

    Общая информация

    Краткое описание

    Хронический гастродуоденит – хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление со структурной перестройкой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и формированием секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений [3].

    I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

    Классификация

    Классификация хронического гастродуоденита

    Диагностика

    II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

    Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

    • наличие очагов хронической инфекции: тонзиллиты, гаймориты, холециститы, кариозные зубы, туберкулез.

    Физикальное обследование:

    Копрограмма: симптомы нарушенного пищеварения (определение нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), скрытая кровь в кале (гемокульт-тест) экспресс методом может быть положительным.

    Инструментальные исследования:

    Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

    Получить консультацию по медтуризму

    Эффективность терапии при хроническом гастрите и дуодените зависит от эрадикации Нelicobacter pylori инфекции. [1, 2, см. клинический протокол «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей»].

    Продолжительность трехкомпонентной терапии – 10 дней.

    • Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола.

    Трехкомпонентная терапия:

    • при недостаточной эффективности для купирования болей используется 0,2% раствор платифиллина в разовых дозах: 1-5 лет – 0,015 мл/кг, 6-10 лет – 0,0125 мл/кг, 11-14 лет – 0,01 мл/кг.

    Для создания функционального покоя и снижения желудочной секреции:

    Панкреатические ферменты (при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса): 10 000 по липазе 3 раза во время еды, в течение 2-х недель.

    При наличии дуоденогастрального рефлюкса включаются адсорбенты: смектит диоктаэдрический 3 раза в день за 40 -60 мин. до приема пищи и на ночь, не смешивая с другими препаратами и едой. Курс 10-14 дней.

    Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

    • Экстракт валерианы, таблетки 200 мг.

    Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

    • Смектит, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь.

    Другие виды лечения: нет.

    Вторичная профилактика предусматривает противорецидивную терапию. Проводится в периоды, предшествующие предполагаемому обострению и включает диетическое питание в соответствии с клинико-эндоскопической стадией воспалительного процесса в СОЖ желудка и ДПК, лечебную физкультуру, водные процедуры, повышение физической активности, закаливание, советы родителям по оздоровлению обстановки дома и в школе [8,9].

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector